ניהול הנפש ברפואה הסינית

מעבר לצורך של הרופא הסיני בהיכרות עם התיאוריות והרעיונות המובעים בכתבים הקלאסיים עליו לשפר את מיומנותו גם בהיבטים פחות טכניים ויותר מורכבים כגון השפעה על צ'י ונפש. אחד ההיבטים הללו מכונה "ניהול הנפש" (治神 zhì shén). למרות שניהול הנפש מתואר רבות בכתבים השונים זוהי למעשה מיומנות הנרכשת על ידי ניסיון רב ותרגול ולא על סמך הבנה שכלית תיאורטית בלבד. לא ניתן להתוות מערכת של חוקים וכללים קבועים כיצד לנהל את הנפש אלא רק להנחות בכיוון הנכון ולאפשר לרופא לחוות זאת בעצמו על סמך נסיונו.

ניתן ללמוד על הדרך בה הסינים מבינים את המושג Shen במשמעות הסימנייה Shen (משמעות הסימניה) ובהתייחסויות שונות מכתבים פילוסופים סינים. בתקופה הקדומה הייתה מילה זו בעלת משמעות רחבה יחסית לזו בה אנו משתמשים ברפואה סינית כ"נפש" (או רוח) וכללה בתוכה גם אלים ודברים לא מוסברים אחרים. הפילוסוף הקונפוציאני שוּן דזֶה (Xun Zi 荀子) אמר בדיון על השמים :"כל אחד מרבבות הדברים מקבל את ההרמוניה שלו ונולד, כל אחד מקבל את הטיפוח שלו ומתהווה, לא ניתן לראות את פעולתו אך מבחינים בהשפעת פעולתו, זהו (הדבר) המכונה Shen". בכרך שאלות הבסיס שבקאנון הפנימי, פרק 66 נאמר "לידת דבר מה מכונה התמרה, קיצוניות דבר מכונה שינוי, זה שלא ניתן להסבירו בעזרת יין ויאנג מכונה Shen". אפשר לראות שמשמעות המילה Shen בהקשרים אלו היא כל שינוי ותנועה מסתוריים ועמוקים המתרחשים בטבע וחוקיות התרחשותם.

ניהול הנפש

בספר שאלות הבסיס פרק 25 נאמר "על מנת לדקר בדרך הנכונה ראשית יש לנהל את הנפש". בצירים היעילים פרק 1 נאמר "רופא בינוני מתבונן בגוף, רופא טוב מתבונן בנפש". עוד נאמר בציר השמימי פרק 73 "חשוב לדעת בדיקור – אסור לשכוח את הנפש". משפטים אלה מבהירים את חשיבות הדרישה לנהל את הנפש בתהליך הטיפול בדיקור.

למרות שהקאנון הפנימי ומספר כתבים נוספים העוסקים בדיקור במחטים, מדגישים שוב ושוב את מתן דגש לניהול הנפש, לא אחת קורה שרופאים שוכחים או מתעלמים מכך בטיפוליהם. בתקופת שושלת צִ'ינג הלין הרופא שוּ לִינג-טָאי (Xu Ling Tai 徐灵台) על רופאים בני זמנו המתעלמים מהיבט זה של ניהול הנפש "הרופאים בני זמני, מדקרים באגביות, בפיזור נפש שלא דרך התכוונות". לטענתו "אפילו אם שיטת הדיקור זהה לזו הקדומה, הרצון אינו ממוקד והתחכום אינו מגיע, עדיין חוששני ללא יעילות, שלא לדבר על כך שכולו מנוגד לשיטה הקדמונית". כלומר כל הטכניקות העתיקות לדיקור הופכות חסרות ערך כאשר היבט ניהול הנפש נעדר מהטיפול. למעשה לדעתו ניהול הנפש הינו חלק בלתי נפרד מטכניקות הדיקור העתיקות.

ניהול הנפש מתייחס גם לרופא וגם למטופל ומתחלק לשלושה שלבים שונים - לפני, במהלך ובתום הטיפול.

ניהול נפש הרופא

הנחיה חשובה בדבר ניהול נפש הרופא אפשר למצוא בצירים היעילים פרק 9 "מגורים במקום עמוק ושלוו, שולט בעיסוקי הנפש, סוגר הדלת וחוסם החלון, חוּן ופוֹ לא מתפזרים, מיקוד הכוונה לנפש מאוחדת, הפרדה של צ'י ותמצית, אינו שומע קול אדם, על ידי כינוס תמציתו, חייב לאחד את הנפש, לשם ריכוז כוח הרצון במחט". בתרגום לשפה מודרנית – לפני הדיקור על הרופא לדמות כאילו הוא גר במקום מבודד ושקט, תשומת ליבו ממוקדת ביותר, בוחן בקשב רב את חיות נפשו של המטופל ושינויים המתחוללים בה, בו בזמן עליו לאחד את מצב רוחו כאילו החלונות והדלת בחדר הטיפול סגורים, תמצית נפשו מכונסת פנימה ואינה מפזרת את הקשב לעולם שבחוץ כך שרעשים מן החוץ אינם יכולים להפריע לריכוזה. את הנפש יש למקד בקצה המחט.

יש המפרשים משפט זה במשמעות קצת אחרת ומיחסים אותו לשלב שלאחר החדרת המחט. לדבריהם, לאחר הדיקור וקבלת תחושת הצ'י (דה צ'י), על הרופא למקד את הנפש והמחשבה (כוונה) לחוש ולבחון בקשב רב את התמורות המזעריות המתחוללות בקצה המחט ולהתאים את שפעול הרצוי. מיקוד הנפש (אינו מבחין בסובב אותו) מאפשר לשמר את תחושת הצ'י בכדי שניתן יהיה להכווינו.

כך או כך, מדגיש המשפט כי על הרופא להגיע לריכוז גבוה ולמקד את נפשו במהלך הדיקור עד כדי כך שאינו מבחין במתרחש סביבו "הנפש אינה מבחינה בדבר סביב". בזמן הדיקור על הרופא להיות מרוכז בפעולותיו ולא לשוחח שיחות חולין כך שיוכל לבצע מניפולציות על המחט במיומנות וקלות תנועה.

בצירים היעילים פרק 1 מתואר רגע הדיקור כך "הדאו של אחיזה במחט, בנחישות כאילו הינה אוצר, אצבעות ישרות דוקרות ישר, אינו דוקר ימינה או שמאלה, הנפש מבחינה בפרטים הזעירים, ממקדת כוונה בחולה, בוחן בפירוט כלי הדם, דיקורו ללא סיכון רב". ברגע שהרופא רוצה להחדיר את המחט עליו למקד את כוונתו לקצה המחט כאשר הכח האחיזה במחט מגיע ישירות עד קצה המחט דבר המסייע להחדיר את המחט במהירות ולהקטין את הסיכוי לכאב. עליו להיות נחוש ובעל עוצמה וכך להחדיר את המחט ישירות לאזור החולה. כאשר הוא דוקר ישר ולא באלכסון ימינה או שמאלה הוא מגיע ישירות לצ'י שבנקודת הדיקור. הרופא ממקד נפשו מרוכז לחלוטין בכל שינוי זעיר, כוונתו ממוקדת בחולה ובוחנת בזהירות כל שינוי בדם ובערוצים וכך אין סיכון רב בדיקור. משפט זה מדגיש את חשיבות ריכוז הרופא בעת הדיקור ומיקוד הנפש והכוונה בקצה המחט בעת הדקירה.

על כך מוסיף דוֹאוּ חַאן-צִ'ינג "העיניים אינן חוזות החוצה, היד כמו אוחזת בטיגריס, אין כל תשוקה בלב, כפי שנוהגים באדם רם מעמד". במהלך הדיקור על הרופא למקד את כל כולו בקצה המחט ולחוש את קצה המחט ובו זמנית להבחין בכל שינוי קטן המתרחש אצל המטופל. אומר שהרופא חייב לנהל את הנפש בכדי להגיע למצב המתואר בציר השמימי בפרק הראשון "חייב לאחד את הנפש לשם ריכוז כח הרצון במחט".

כאשר תודעת הרופא צלולה ללא כל הפרעה הוא יחוש בקבלת הצ'י כפי שמתאר זאת יפה הספר פרוזה פיוטית לחשיפת העומק (标幽赋 Biao You Fu) "הגעת הצ'י כציפה ושקיעה של פיתיון על וו הנבלע על ידי דג" ואז לחוש את מצב הדם והצ'י תחת המחט, האם הם בעודף או חוסר ורק אז לבחור בחיזוק או ניקוז.

גם לאחר החדרת המחט על הרופא להיות בעל יכולת שליטה טובה בנפשו, כמתואר בפרק 25 בשאלות הבסיס "הדרך הנכונה של הדיקור, ראשית יש להנהיג את הנפש.... כאשר הצ'י כבר הגיע אל הערוץ, יש לשמור בזהירות פן יאבד, עומק נקבע על ידי כח הרצון, קרוב או רחוק הינם כמו אחד, כמו לפני העמקה לתהום, היד כאילו אוחזת בטיגריס, הנפש אינה מבחינה בדבר סביב". לאחר שהוחדרה המחט עליו להיות זהיר ולשמור על תחושת קבלת הצ'י. יש להפעיל את המחט בטכניקות שונות אך להימנע מאיבוד תחושת קבלת הצ'י. היד האוחזת במחט יציבה אך זהירה ורגישה למתרחש בקצות האצבעות. לאורך כל תהליך השפעול של המחט יש להתנהג זהירות רבה בדומה לרגע בו יורדים לתהום עמוקה, בזהירות בדומה לאחיזה בטיגריס אימתני, לא ניתן להרפות ממנו לרגע. ובדומה לטיפול בטיגריס על הנפש להיות מרוכזת וממוקדת מבלי לשים לב לדבר הקורה מסביב. אין חלוקת קשב אלא מיקוד מלא בתחושה תחת האצבעות ובשינויים המתרחשים אצל המטופל. יש לסלק מחשבות מסיחות דעת כך שאינך מוטרד מדבר בעודך מפעיל את הצ'י הערוצי. באופן זה ניתן לשפר את יעילות הטיפול.

ניהול נפש המטופל

הרפואה הסינית מסבירה, שהנפש הינה ביטוי חיצוני של חיות האדם וניהול הנפש הוא תהליך התקשורת בין נפש הרופא לנפשו של המטופל, ועל כן הינו בעל השפעה ישירה על יעילות הטיפול בדיקור. בקאנון הפנימי מתואר הרופא המדקר כ"מדבר לאט ורגוע, בעל יד מיומנת ותשומת לב", כלומר מודגש כי בזמן הטיפול על הרופא להיות שלו ורגוע, לדבר בחביבות ולהקרין ביטחון עצמי כך שיוסר כל חשש מלב המטופל, מתח נפשי וגופני יתמוססו לחלוטין וכך ישתף המטופל פעולה עם רופאו. תשומת לב מאפשרת לרופא להבחין בשינויים המתרחשים אצל המטופל לפני, ובמהלך הטיפול ולהתאים את הטיפול לשינוי המתרחש.

בקאנון הסיווג אומר גָ'אנג גִ'ינג-יוּאֶה "רופא חייב להתבסס על הנפש, שהינה חסרת צורה, מחלה חייבת להיות מבוססת על הנפש, דם וצ'י ינועו, על כן דיקור לניהול הנפש הינו החובה הראשונה". הוא ממשיך ומסביר כיצד יכול הרופא להשפיע על נפשו של המטופל ולהרגיעו "העיניים הן פתח הנפש. השואף להסדיר את נפשו של החולה חייב להתבונן ישירות בעיניו, לשלוט בתמצית נפשו ולמנוע פיזורה וסטייתה, אזי הצ'י והנפש מועסקים, ודרכי הזרימה נוחות לתנועה". כאן הוא למעשה חוזר על הנאמר בשאלות הבסיס פרק 54 "החייב להסדיר את נפשו, שואף להביט בעיניי החולה לשלוט בנפשו ולגרום לכך שהצ'י ינוע בקלות".

בו בזמן עם שליטת הרופא בנפשו שלו, גם על המטופל לשלוט בנפשו, כמוסבר בשאלות הבסיס פרק 14 "מחט ואבן הינן שיטות לריפוי מחלות. כאשר תמצית הנפש חורגת, רצון וכוונה מפוזרים, המחלה אינה חולפת". אחת הסיבות מדוע ישנם חולים, המקבלים טיפול בדיקור סיני שתוצאותיו אינן משמעותיות, היא מכיוון שבזמן הטיפול נפשם לא היתה מכונסת פנימה אל תחושותיהם (חישת השפעת המחט, כאב וכד') ולא היתה מרוכזת בנעשה בטיפול אלא הופנתה החוצה (חרגה מגבולות הגוף הפיזי אל העולם החיצון). על כן מוסבר בצירים היעילים פרק 3, שנדרש מהמטופל כי "ימשול בנפשו, [ובכך] יביא לזרימה חלקה של הצ'י", ובפרק 74 של שאלות הבסיס נאמר "חייב [להיות] מזוכך וחייב [להיות] רגוע, אזי צ'י המחלה יצטמצם". על ידי כך שהמטופל מרוכז בתחושותיו, ביכולתו להביא לנפש רגועה וזרימה חלקה ותקינה של צ'י ודם. בפרוזה פיוטית לחשיפת העומק נאמר: "בכל דיקור, יש לגרום לגאות הנפש ולאחר מכן להחדיר. לאחר הדקירה יש לגרום לנפש להתייצב והצ'י יעקוב. [במידה] שהנפש אינה גואה, אין לדקור, [כאשר] הנפש כבר מיוצבת אז אפשר להוציא לפועל". לאחר שהרופא הביא לכך שנפשו של המטופל שקטה, רגועה ומרוכזת בטיפול, רק אז אפשר להתחיל בדיקור.

מכיוון שהכוונה מוליכה ומכווינה את הצ'י בגוף יכול הרופא לרמוז ולהוביל את המטופל להתרכז במקור הכאב (כאשר מדובר בכאב מקומי) או אזור המחלה ובכך לסייע להוליך את הצ'י אל אזור המחלה ולסייע בריפויה על פי עקרונות הצ'י גונג "להוליך את הצ'י בעזרת הכוונה, כאשר הכוונה מגיעה גם הצ'י מגיע". יש הטוענים שלחיצה ומגע בסביבת נקודת הדיקור ממש לפני הדקירה, מאפשר למטופל להפנות את תשומת ליבו לנקודה הנדקרת ולמקד בה את תודעתו ונפשו.

לתחושת הגעת הצ'י חשיבות רבה מאד וכבר בפרק הראשון של הציר השמימי מודגש "הדרישה החשובה של הדיקור, הצ'י מגיע ולכן יש תועלת" ומקשר למעשה בין מיקוד הנפש והגעת הצ'י. הנפש נעה והצ'י נע איתה, הצ'י נע והנפש נעה איתו.

החיבור בין המטפל והמטופל

מעבר לצורך של כל אחד מהצדדים, המטפל והמטופל, לנהל את נפשם ולהתרכז במהות הטיפול, עליהם גם לאפשר קשר של אמון הדדי ולהגיע למצב בו המטופל מרשה לעצמו להיפתח בפני המטפל שלו. בשאלות הבסיס פרק 13, דיון על העברת התמצית ושינוי הצ'י, מוסבר כיצד להגיע לכך:

闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意

"סגור הדלתות והגף החלונות, קשר עצמך אל החולה. תשאל שוב ושוב על רגשותיו, התאם [טיפולך] אל המשתמע [מדבריו]"

הפרשן הנודע ג'אנג ג'ה-צונג (张志聪 Zhang Zhi Cong) מסביר שמשפט זה מסביר שהצורך בפרטיות נועד לאפשר למטופל להתמקד בתשאול ולהיות נוכח ומרוכז בתהליך הריפוי:

闭户塞牗，无外其志也。神舍于心，心性之动处是谓情，志意者，所以御精神、收魂魄、适寒温、和喜怒。是以无外其志，数问其情，以从其意，则得其神之存亡矣。失神者死，得神者生。

סגור הדלת והגף החלונות בכדי שרצון [המטופל] לא יופנה כלפי חוץ. הנפש שוכנת בלב, המקום בו יש תנועה בלב ובטבע האדם נקרא רגש. רצון וכוונה - על מנת לגונן על תמצית הנפש, לאסוף את חון ו-פו, לווסת טמפרטורה ולהסדיר [רגשות כגון] שמחה וזעם. זאת על מנת שהרצונות לא יופנו כלפי [המתרחש], נתשאל [שאלות] רבות על רגשותיו, ולהתאים [הטיפול] אל רגשותיו, אזאי נדע [סיכויי] הישרדות נפשו.

לעומת זאת, הרופא לי יאן (lǐ yán 李延), פירש בספרו (脉诀汇辨 mài jué huì biàn - 1664) משפט זה במשמעות מעט אחרת:

盖欲病患静而无扰，然后从容询其情，委曲顺其气。使不厌烦，悉其本末之因，而治始无误也。乃近世医者，自附于知脉，而病家亦欲试其本领，遂绝口不言，惟伸手就诊。医者强为揣摩，揣摩偶合，则信为神奇；揣摩不合，则薄为愚昧。致两者相失，而讫无成功，良足叹也

יש לשאוף שהחולה יהיה שליו ללא טרדות, ואז אפשר לתשאל אותו על רגשותיו בנוחות, למתוח ולשחרר את הצ'י שלו על מנת שיזרום חלק. לגרום לכך שלא ירגיש תיעוב [לתהליך האבחון] ואי-נחת ולחשוף את קצה שורש המחלה, ואז בתחילת הריפוי לא תהיה טעות. רופאים כיום מציגים עצמם כמומחים לדופק ואז בני משפחתו של החולה רוצים לבחון את כישרונם, וכתוצאה מכך אינם פוצים פה [במהלך התשאול] אלא רק מושיטים יד למישוש דופק. הרופא מתעקש לפענח בכוח [ולא לאבד פנים]. לפעמים הוא צודק ואז אומרים עליו שהוא מדהים ולפעמים הוא טועה ואז טוענים שהוא אידיוט. בשני המקרים זהו כישלון ולא הצלחה. זה מספיק לגרום לי להיאנח.

לדבריו, הפרטיות של המטופל במהלך התשאול חשובה על מנת שירגיש בנח לחשוף את רגשותיו. באותה מידה, תשאול המטופל נעשה בפרטיות ללא בני משפחה וחברים, המטפל לא צריך להעמיד פנים שהוא המטפל הכי טוב שיש על מנת שמשפחת המטופל תהיה מרוצה, ויכול להתמקד באבחון ולא בנסיונות להציג את כישוריו.כלומר, הפרטיות מסייעת למטפל להתרכז בטיפול במקום בהוכחת שמו בפני משפחת המטופל. הרופא יו צ'אנג (喻昌 Yu Chang) חשב דווקא אחרת:

医仁术也，仁人君子，必笃于情。笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。古人闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意，诚以得其欢心。则问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求本末，而治无误也。如尝贵后贱，病名脱营。尝富后贫，病名失精。

מיומנות הרפואה היא חמלה, האדם האציל ובעל החמלה חייב להיות כנה בנוגע לרגשותיו. [כאשר הוא] כנה בנוגע לרגשותיו אז רואה עצמו באחרים, וכאשר נשאל על סבלו. הקדמונים סגרו הדלתות והגיפו החלונות, נקשרו אל החולה ותשאלו רבות על רגשותיו והתאימו [הטיפול] אל רגשותיו והיו כנים על מנת להתחבב עליו. ואז השואל לא חש אי-נחת [לשאול] והחולה לא חש תיעוב [מהשאלות החודרניות], ואפשר לשאול לפרוטרוט ולמצוא את שורש הבעיה ולטפל מבלי לטעות. למשל [שאלות על כיצד הפך] מבעל מעמד לפושע - מחלה זו נקראת איבוד צ'י המחנה. [לשאול כיצד הפך] מעשיר לעני – מחלה זו נקראת איבוד תמצית.

לדבריו, הפרטיות משרתת בעיקר את המטופל שנדרש לחשוף פרטים אישיים שאולי היה מעדיף להימנע מחשיפתם בחברת משפחתו או חבריו.